Mujer de 40 años, sin antecedentes relevantes, refiere cuadro de tos seca de 5 días de evolución. Desde hace 2 días fiebre alta con escalofríos. Hoy disnea. No dolor torácico.
Exploración general: PA 125/68 FC 120 Tª 39,3ºC SatO2 90% (aire ambiente). Febril. Consciente y orientada, bien hidratada y perfundida, taquipnea a 34 rpm con ligero tiraje supraesternal. No lesiones cutáneas ni mucosas. No IY. AC: rítmica. AP: sibilancias diseminadas, crepitantes bibasales. Abdomen: blando sin dolor ni defensa. No se palpan masas ni megalias. PPRB indolora. EEII: no edemas ni signos de TVP.
Pruebas complementarias: ECG: taquicardia sinusal a 120 lm sin otras alteraciones. Rx Tórax AP y L: infiltrado en base derecha:
– ANALÍTICA:
Bioquímica: Creatinina 0,96; Glucosa 242; Sodio 134; Bilirrubina total 2.5 (B. directa 2.14); FA 220; GGT 305; GOT 100; GPT 85; LDH 512; Proteina C reactiva 152; Procalcitonina 3.09; Lactato 47.
Gasometría venosa: pH 7.48 pCO2 35 Bicarbonato 26
Hemograma: Hemoglobina 8.7; VCM 83; Leucocitos 17.700 (Neutrófilos 90%), Plaquetas 110.000; Coagulación: INR 1.21
Orina: sedimento ligeramente bacteriano. -> Se cursa UROCULTIVO.
Antigenuria (Neumococo y Legionella): NEGATIVO.
Se cursan 2 HEMOCULTIVOS.
ECOGRAFÍA ABDOMINAL: colelitiasis sin signos de colecistitis, Pequeño derrame subpulmonar derecho, sin otras alteraciones.
* Elevación de marcadores infecciosos: PCR, PCT y Leucocitosis con desviación izda. Leve elevación de enzimas hepáticos. Anemia normocítica. Insuficiencia respiratoria + Infiltrado en base dcha => SEPSIS de origen RESPIRATORIO
Tratamiento en urgencias:
– Nebulización con Salbutamol + Ipatropio en 2 ocasiones … + -O2 en ventimax al 31%
– Paracetamol 1 g IV
– Metilprednisolona 80 mg IV
– Levofloxacino 500 mg IV + Ceftriaxona 2 g IV
– Insulina (Actrapid) 6 UI IV + Suero Fisiológico 1000 cc IV
Evolución: cede la fiebre (Tª 36,5), mejora su disnea-> pasadas 6 horas se procede a ingreso a cargo de Medicina Interna en tto ATB con Ceftriaxona + Levofloxacino.
Estando ingresada se mantiene relativamente estable. SatO2 95% con O2 al 31%. PA 110/60 mmHg. FC 100 lpm. Sigue con picos de fiebre que ceden con Paracetamol. Trasfusión de 2 concentrados de hematíes.
TAC TORÁCICO: consolidación en ambas bases pulmonares con derrame pleural derecho. Extensas áreas con patrón en vidrio deslustrado, sugestivo de infección respiratoria severa.
Llega el resultado de los 2 hemocultivos: STREPTOCOCCUS AGALACTIAE (grupo B). Urocultivo: negativo
El tercer día de ingreso presenta agudización de disnea con aumento de trabajo respiratorio, SatO2 en torno a 85% sin respuesta a aumento de FiO2 => se procede a Intubación Orotraqueal y conexión a Ventilación Mecánica. Ingresa en UCI. Rx Tórax:
Comentario: El Streptococcus agalactiae, también conocido como Estreptococo Grupo B (EGB), es una bacteria, en general, inofensiva que forma parte de la flora normal humana y que coloniza el tracto gastrointestinal y el tracto genito-urinario de hasta un 30% de los adultos humanos sanos (portador asintomático). Es también un patógeno veterinario que causa mastitis en el ganado bovino, el nombre “agalactiae” significa “sin leche”.
La infección causada por EGB puede dar lugar a una enfermedad grave e incluso mortal, especialmente en recién nacidos, ancianos y personas con inmunidad disminuida (neoplasia, cirrosis…).
La infección invasiva por EGB es muy poco frecuente en adultos previamente sanos. En este blog se describen 2 casos:
– CASO 174: varón de 33 años, esplenectomizado, con cuadro de gastroenteritis de 4 días de evolución que evoluciona a Shock séptico.
– CASO 210: mujer de 63 años con brusco deterioro de nivel de conciencia precedido de cuadro de infección respiratoria. Meningitis + émbolos sépticos pulmonares.
=> volviendo al caso de nuestra paciente… en situación crítica… Qué podría ayudarle:
– Modificar el tratamiento antibiótico ?
– Constatada la Bacteriemia + agudización de disnea -> Añadir pruebas complementarias ?
Nota: mi hija me suele decir “tu, aita, no curas a nadie, mandas al ambulatorio los pacientes que te parece que no tienen nada importante y a los que están enfermos los ingresas”… al oírselo me dan ganas de reprenderle y preguntarle cómo gestiona ella los problemas que se le presentan… Reprimida la pulsión de darle un sopapo, repaso su reflexión… Sí quizás tenga razón: “no curo a nadie”. Trabajo en urgencias pero… no siempre es fácil, estar seguro de que un paciente no tiene nada importante, … de que SI lo tiene, … o que precisa cuidados intensivos.
