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Channel: URGENCIAS BIDASOA
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CASO 150: varón de 32 años con intensa DISNEA

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Día 5 de Julio del 2014. Varón de 32 años, sin antecedentes relevantes, con cuadro catarral de 3 días de evolución, en tto desde hace 2 días con Amoxicilina, acude por empeoramiento de su estado general con intensa disnea y aumento de trabajo respiratorio.

Exploración general: PA 130/70 mmHg. Fc 137 lpm. Tª 36ºC. SO2 87%. Fr 40 rpm.  Impresiona de gravedad. Consciente y orientado. Taquipnea con uso de musculatura accesoria. Diaforesis profusa. Palidez cutánea. No rigidez de nuca. No IY. AC: taquicardia rítmica sin soplos. AP: hipoventilación global con crepitantes en todo el hemitórax derecho y en base izquierda. Abdomen anodino. EEII: no edemas.

Pruebas complementarias: * ECG: taquicardia sinusal a 130 x´sin alteraciones de la repolarización. Rx de Tórax:

IRA

* GAB: pH 7 /  pO2 43 / pCO2 82 / Bicarbonato 18 / Lactato 92 mg/dl

* Creatinina 1,9 / Urea 65 / Glucosa 202 / Na 150 / K 3,5 / Bilirrubina 0,5 / GPT 71 /Pro-BNP 5.306/ PCR 326 / PCT 1,7 / Hb 8,9 / Htc 27,7/ VCM 103/ Plaquetas 46 / INR 1,9 / Serie blanca pendiente de validación / se cursan 2 hemocultivos, antigenuria de neumococo y legionela en orina y serología de neumonías atípicas.

QUÉ HACEMOS?

- Severa insuficiencia respiratoria (pO2 43) con acidosis mixta: respiratoria (pCO2 alta) y metabólica (Bicarbonato bajo con Lactato elevado).

- Afectación multiorgánica: Insuficiencia renal (Creat 1.9) Plaquetopenia (46.000), ProBNP elevado, Proteina C reactiva y Procalcitonina elevadas. Anemia macrocítica.

- Rx de Tórax (horrorosa): afectación parenquimatosa alveolar bilateral interesando a la totalidad del parénquima derecho y a campos medio e inferior izquierdos.

* Se administra O2 a alto flujo sin respuesta. SO2 por debajo del 88%.

QUÉ HACEMOS?



CASO 150 (2ª parte): Debut explosivo de LEUCEMIA AGUDA

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Continuación del caso: Varón de 32 años con intensa disnea. Taquicárdico (137 lpm). Taquipneico (40 rpm) con aumento de trabajo respiratorio, SO2 87%. Sudoroso. Pálido. Rx de Tórax inicial: patrón alveolar bilateral sugestivo de proceso infeccioso, sin que se pueda descartar leucostasis pulmonar en relación a la leucocitosis que presenta:

IRA

- Severa insuficiencia respiratoria  con acidosis mixta. Gasometría arterial: pH 7 / pO2 43 / pCO2 82 / Bicarbonato 18 / Lactato 92 mg/dl

- Leucocitos 355.000  con severa neutropenia y un 89% de formas blásticas.

- Plaquetopenia (46.000), Anemia macrocítica (Hb 8,9 VCM 103), Reticulocitos bajos (0,3 %) = eritropoyesis ineficaz.

Insuficiencia renal (Creat 1,9), Coagulopatía (INR 1,9). ProBNP 5.306/ PCR 326 / Procalcitonina 1,7 / LDH 1873 .

Tratamiento: se procede a Intubación orotraqueal y conexión a ventilación mecánica, precisando de FiO2 90-100% con PEEP de +16, Fr 28, VT 350, para SO2 de 92%.  Rx de Tórax pasados 2 días:

caso 150 Rx 2

La presencia de marcadores de sepsis grave nos obliga a no demorar la cobertura antibiótica: se le administra inicialmente Levofloxacino 500 mg IV + Ceftriaxona 2 g IV. Estando en UCI se cambió a Piperacilina-tazobactam manteniendo Levofloxacino. Actualmente está con Ciprofloxacino (se desescaló antes de ayer; PCT normal).

Paralelamente ha sido tratado con CORTICOIDES: inicialmente Prednisolona 50 mg/6h.

- los resultados de los cultivos, serologías, exudado faríngeo (PCR), aspirado traqueal, etc. han sido negativos.

* LISIS TUMORAL espontánea asociada: con elevación de urato y fosfato y descenso del calcio. No hiperpotasemia. Creatinina 1.6.

- Hiperhidratación sin ClK y con Furosemida.

- Se añade también rasburicasa (tratamiento y profilaxis de la hiperuricemia aguda para prevenir insuficiencia renal aguda en pacientes con neoplasia hematológica).

* Respecto al tipo de leucemia del paciente: el estudio morfológico inicial sugería LLA (leucemia linfoblástica aguda) pero por inmuofluorescencia parece una M4: LEUCEMIA AGUDA MIELOMONOCÍTICA. Ayer se realizó AMO (aspirado de médula ósea) y queda pendiente el fenotipaje.

- Ayer se inicia QUIMIOTERAPIA de INDUCCIÓN: con Idarrubicina y Citarabacina (3+7). Se asocia Hydrea para control de leucocitosis. Pendiente de iniciar profilaxis antifúngica.

Comentario: en Urgencias a veces nos enfrentamos a situaciones difíciles, críticas. Tenemos que tomar decisiones comprometidas con poco tiempo para la reflexión. Nuestras coronarias y nuestro cerebro sufren. Sin duda mucho menos que las del paciente.

Trabajar en un Hospital nos ofrece la posibilidad de ayuda: otros compañer@s de urgencias y enfermer@s bien adiestrad@s, otros especialistas: anestesia, cirugía, trauma, comunicación telefónica con nuestro Hospital de referencia en Donostia, etc…

Una vez estabilizado el paciente queda pendiente su ubicación. No siempre es sencillo acertar con el lugar adecuado. Hay pacientes que no los quiere nadie.

En cualquier caso, pasado un tiempo, la responsabilidad en el cuidado del paciente deja de ser nuestra… Liberación!

A la mayoría de nosotros nos gusta seguir la evolución de los pacientes: para evaluar nuestra actuación y por otro lado interesarnos por su estado.

 


CASO 151: intento de autolisis por ingesta medicamentosa

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A las 5 de la madrugada acude un varón de 54 años por ingesta de múltiples medicamentos con intención autolítica (parasuicidio). Refiere que a las 12 de la noche tras discusión familiar, ha sentido la necesidad de acabar con su vida y ha tomado: 5 cápsulas de Metamizol, 12 sobres de Ibuprofeno de 600 mg, 5 comp de Imipradil de 20 mg, 8 sobres de Amoxicilina-clavulánico de 875 mg y 12 de sobres de Paracetamol de 1g. Se ha ido de casa. De madrugada cuando su mujer le ha llamado para saber sobre su paradero le ha contado lo ocurrido y acuden al hospital

Antecedentes personales: HTA en tto con Imipradil 20 mg/día. Síndrome ansioso depresivo en tto con Clorazepato dipotásico 10 mg/8h. Fumador de unos 70 cig/día.

Exploración general: PA 120/50 mmHg. Fc 89 lpm. Tª 36ºC. SO2 99%. Buen estado general. Consciente y orientado. Colaborador, ánimo depresivo con tendencia al llanto. Lenguaje coherente sin ideación delirante. Desesperanza, sin clara intención suicida. Dolor a la palpación de epigastrio sin defensa ni peritonismo. Resto anodino.

Exploraciones complementarias: * ECG, * Rx de Tórax y Abdomen: normales. * Analítica: normal. GPT 20 / INR 0.9

Tratamiento en urgencias:

- se realiza lavado gástrico y administración de Carbón activado 50 g por la sonda.

- Omeprazol 40 mg IV.

- Metoclopramida 100 mg IV (por vómitos).

 Comentario: El lavado gástrico tiene sentido en las primeras 2 horas de una intoxicación. No se indica si han pasado más de 2 horas. Su realización como castigo no es correcta; causamos sufrimiento, sin ningún beneficio.

A priori no parece que el cóctel medicamentoso ingerido por el paciente puede poner en peligro su vida. O si ????

- 7200 mg de Ibuprofeno pueden hacer daño a su estómago, hígado y riñones.

- 12 g de Paracetamol son tóxicos. (lo tenía olvidado !)

-> a las 05:30 se extrae muestra de sangre para determinación de nivel de Paracetamol en sangre. Se envía la muestra al laboratorio del H Donostia (en el nuestro no se realiza).

-> Iniciamos tratamiento con ACETILCISTEÍNA IV:

1ª dosis: 10g (5 amp de 2g) diluidos en 125 ml de S G al 5% perfundidos en 30 minutos.

2ª dosis: 4 mg (2 amp) diluidos en 500 ml de SG perfundidos en 4 horas.

normograma de Rumack-Matthew08:00 – llaman del laboratorio del H Donostia: Paracetamol en sangre 62 mcg/ml.

Traslado la cifra al NORMOGRAMA de RUMACK-MATTEW: no riesgo de hepatotoxicidad.

Stop Acetilcisteína.

La valoración de los niveles de paracetamol sólo tiene sentido pasadas 4 horas de la ingesta. Puede ocurrir que no podamos concretar la hora de la ingesta.

El paciente queda ingresado para observación.

Me llama la atención el consenso en la utilización de dosis de 1 g de paracetamol. Antes usábamos 500 mg o 650 mg de Gelocatil*.

PARACETAMOL = ACETAMINOFÉN. Ambos nombres pertenecen a la historia de este compuesto y provienen de la nomenclatura tradicional de la química orgánica, N-acetil-para-aminofenol (acetaminofen) y para-acetil-aminofenol (paracetamol).

Dosis mayores de 7.5 mg se consideran tóxicas.

Los pacientes con alcoholismo crónico, los que toman fármacos inductores del CYP-450 (anticonvulsivantes, isoniacida, griseofulvina o barbitúricos), los que tienen desórdenes metabólicos (malnutrución, anorexia nerviosa) o con enfermedad hepática concomitante son más susceptibles.

Dosis mayores de 250 mg/Kg (17.5 g en personas de 70 Kg) hacen muy probable la hepatotoxicidad, ésta tiene un intérvalo asintomático de 48-72 horas. La administración de acetilcisteína debe de ser precoz, sin esperar a resultados de niveles de Paracetamol.

 


CASO 152: TVNS, Taquicardia ventricular no sostenida

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Ayer por la mañana, en el cambio de guardia, una compañera (Dra María Gomez) me decía: “tengo un ECG que te va gustar”. El caso trata de:

Mujer de 43 años, HTA en tto con Losartan/Htcz 50/12.5 mg/día, sin otros factores de RCV conocidos, refiere desde la mañana, episodios intermitentes de mareo de segundos de duración. Desde hace una semana episodios aislados de sensación de “vuelcos en el corazón” algunos de ellos seguidos de palpitaciones, asociando desvanecimiento, visión borrosa y sensación de calor que ceden rápidamente. No disnea ni dolor torácico.

Exploración general: PA 151/94 mmHg. Fc 85 lpm. SO2 95%. Tª 36.5ºC . Buen estado general. AC: rítmica sin soplos. Resto anodino.

Pruebas complementarias: *Rx de Torax y analítica (Hemograma, Glucosa, Creatinina, Iones, GPT, TnT, CK, CK-MB y  Pro-BNP): normales.

*ECG: Rítmo sinusal a 80 lpm sin alteraciones de la conducción ni de la repolarización, Extrasitoles ventriculares aislados.

Se le deja monitorizada y coincidiendo con nuevos episodios de mareo, se registran rachas de Taquicardia autolimitadas (de QRS ancho y también de QRS estrecho):

caso152 tira de ritmo

CASO 152 TVNS

La paciente se mantiene estable hemodinamicamente, con buenas tensiones, sin dolor torácico ni disnea. Pero de vez en cuando le vienen los mareos y otra vez el monitor muestra rachas de TV. Está nerviosa, preocupada.

Cuestiones:

- Qué hacemos con la paciente? Le cardiovertimos?

- Le damos un valium? Nos lo tomamos nosotros?

- Le administramos fármacos antiarrítmicos? Cuál de ellos?

- Diagnóstico de presunción?

- Qué otras pruebas se deben de realizar?

.

RELAX: Mind Games (“juegos mentales”), John Lennon:

.

EVOLUCIÓN: la paciente fue tratada con AMIODARONA IV  y remitida a UCI del H Donostia, allí se le añadió MAGNESIO IV. Los primeros días siguió presentando rachas autolimitadas de TV. Está pendiente de RMN cardiaca y de EEF. Se le han suspendido los F. antiarrítmicos para facilitar el estudio electrofisiológico.


CASO 152: EKG anómalo: TVNS

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Recuerdo a la perfección que acabada mi licenciatura en Medica y Cirugía y aún después de finalizar mi especialización en MFyC mi competencia en la interpretación del ECG era muy escasa, muy mediocre. Pasaba verdadera vergüenza incordiando a mis compañeros MIR (entre ellos el insuperable Tomás Belzunegui) y/o a los médicos adjuntos, para que validaran la normalidad o anormalidad de los dichosos ECG.

Sentirme tan incompetente quedó grabado como TAREA PENDIENTE.

Después de varios años trabajando en Atención Primaria me contrataron para trabajar en Urgencias del H. Bidasoa.

Con un poco de esfuerzo por mi parte y ayuda de gente experta mejoró mi manejo con los ECG (aún bien lejos de la excelencia).

Ahora mi tarea pendiente es comerle el coco a los MIR e intentar, entre otras cuestiones, mejorar su habilidad en la interpretación del ECG. (este blog trata de eso). Si yo lo entiendo (CI normal, ni alto ni bajo), ellos, los MIR, también lo pueden entender y actuar en consecuencia. De vez en cuando algunos MIR me muestran EKG o casos que ponen en cuestión mi grado de competencia y justo ahí es cuando pienso que esa tarea de transmisión está en buen camino. Ánimo!.

CASO 152: Mujer de 43 años, HTA en tto con Losartan e Hidroclorotiazida, sin otros FRCV conocidos, refiere desde la mañana, episodios intermitentes de mareo de segundos de duración. EKG:

caso152 tira de ritmo

CASO 152 TVNS

EVOLUCIÓN: la paciente fue tratada con AMIODARONA IV y remitida a UCI del H Donostia, allí se le añadió MAGNESIO IV. Los primeros días siguió presentando rachas autolimitadas de TV. Está pendiente de RMN cardiaca y de EEF. Se le han suspendido los F. antiarrítmicos para facilitar el estudio electrofisiológico.

* Os mantendré informados.

RELAX: “Jealous Guy”, John Lennon:

 

 


CASO 152: NAC, Neumonía Adquirida en la Comunidad.

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Varón de 53 años, fumador de 7 cig/día (acumulado 7 paquetes/año) sin otros antecedentes de interés, refiere cuadro de malestar general con fiebre alta y escalofríos de predominio matutino de 4 días de evolución. Un episodio de diarrea sin otros síntomas de focalidad infecciosa en la anamnesis por aparatos.

Exploración general: PA 103/59 mmHg. Fc 102 lpm. Tª 36.7ºC. SO2 97%. Fr 18 rpm. Consciente y orientado, bien hidratado y perfundido. Eupneico en reposo. Coloración mucocutánea normal. No lesiones cutáneas. No rigidez de nuca. No IY. Orofaringe normal. AC: rítmica sin soplos. AP: crepitantes en campo medio izquierdo y en plano posterior. Abdomen y EE: anodino. PPRB indolora. SNC normal.

Pruebas complementarias: ECG normal. Rx de Tórax: condensación alveolar en LII:

Neumonia por Legionella

ANALÍTICA: Creatinina 1.26 / Urea 45 / Iones normales / Glucosa 122 / GPT 25

Leucocitos 4.600 (89%N) / Procalcitonina 2.28 / PCR 495

Hb 13.2 / Htc 37.8 / VCM 89 / Plaquetas 185.000 / INR 1.24

GAB: pH 7.44 / pO2 70 / pCO2 30 / Bicarbonato 20.4 / SO2 96 / Lactato 11 mg/dL

Antigenuria negativa para Neumococo y POSITIVA para Legionella.

Tratamiento y Evolución: Se administra

- S. Fisiológico 500 cc IV;

- LEVOFLOXACINO 500 mg IV.

- O2 cánulas nasales  a 2L/m.

Pasadas 2 horas en observación presenta pico febril de 39ºC.

- Se administra Paracetamol 1 g IV. Sudoración profusa.

-> PA 85/52 mmHg Fc 122 lpm SO2 96%.

- Se administra S.Fisiológico hasta un total de 2000 cc persistiendo hipotensión y oliguria.

- Se inicia perfusión con NORADRENALINA y se traslada el paciente a UCI.

Juicio diagnóstico: Shock Séptico. Neumonia LII por Legionella.

-> Evolución favorable.

Comentario: la infección pulmonar por Legionella se presenta con una incidencia de entre 1 y 5%. Su gravedad y clínica son muy variables. Mortalidad alrededor del 10%. No se transmite de persona a persona. La fuente del organismo es el agua potable.

* Síntomas de sospecha de legionelosis:  Síntomas gastrointestinales (diarrea, dolor abdominal). Cefalea. Fiebre >39ºC. Hiponatremia, Hematuria. Varón > 55 años. Grandes fumadores, EPOC. Exposición a tuberías, piscinas, sistemas de refrigeración, etc.

La determinación de su ANTÍGENO en la ORINA ha revolucionado el diagnóstico. Se trata de una técnica rápida con una sensibilidad cercana al 95% y una especificidad próxima al 100%. En algunos hospitales se recomienda la determinación de antigenuria para Neumococo y Legionella en cuadros febriles de perfil bacteriémico incluso en ausencia de imagen de neumonía en la Rx de Tórax.

TRATAMIENTO: la Legionella se replica dentro de las células. No es sensible a los Betalactámicos. TTO de elección: Quinolonas (Levofloxacino…) o Macrólidos (Azitromicina…).

 

 


Reflexiones de SANTI: celador del H. Bidasoa

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Santiago Chaverri es un celador que trabaja en el Hospital Bidasoa desde hace 25 años. Santi es buena gente; bueno… tiene sus defectos: es del Madrid. El último boletín interno del hospital publicaba sus vivencias en estos años (no tienen desperdicio):

Las cosas que pasan” contadas por Santi:

Si el río nunca es el mismo río dos veces, el Hospital tampoco. Y es que 25 años son 9125 días.

Hoy día a todo el mundo se le pondría cara de marciano si le dijeran que tendría que fichar. Pero hubo unos años en que había una maquinita para tal efecto en la puerta principal.

Eran tiempos en los que la primera gran telenovela llamada Cristal, se adueñó en las tardes de verano de todas y cada una de las habitaciones del Hospital. Con las puertas abiertas, se escuchaba perfectamente por los pasillos las historias de amor de Jeanette Rodriguez que nos hacían llorar.

La prueba de que los tiempos han cambiado la da Internet. Hasta ahora la página de descargas gratuitas más famosa era “Serie Yonkis”. Antes los Yonkis venían en serie. Tipos muy desagradables que nos visitaban y nos traían de cabeza. Se tranquilizaban cuando veían la policía nacional. Ahora casi no hay “yonkis” ni policía nacional.

Por no haber, hoy en día casi no hay ni sitio para la oración. Ni cura. Las reformas han ido disminuyendo el tamaño de la capilla hasta convertirse en lo que es actualmente. Cuando estaba Don José venían los vecinos de la zona para celebrar la eucaristía los sábados por la tarde a las seis. Actualmente se sigue celebrando en el mismo día y hora pero con menos clientela.

Otra prueba del tiempo es el cambio de nombre del Hospital. Ahora tenemos nombre de empresa del Ibex 35. Aunque por mucho que se insista seguimos siendo para una amplia mayoría de la población “La Comarcal”, y eso imprime carácter y marca al personal.

Si los interioristas definen la personalidad de una estancia por su originalidad entre otras cualidades, ahí vamos para premio de bienal del diseño. El ganador hubiera sido el ventanuco de cristal para pasar a los enfermos al pasillo limpio del quirófano desde la zona de espera-camas. Una prueba para los chicos del circo del sol. Quien no lo conoció ni se imagina de lo que hablo. Un delirio.

Como delirio es que una de las pacientes más sucias que recuerdo se dedicara a robar jabón.

Que un paciente me quisiera montar un piso. Así como suena.

Que una profesora de música, sin demencia, quisiera llevarme al altar 10 segundos después de conocerme.

Que una señora, con demencia, se encaprichara de mis partes hasta que aflojó la mano.

Que acompañando a una mujer de mediana edad al servicio y una vez dentro, me empujó contra la pared gritándome que le hiciera mía, mientras se abría la camisa con las manos. Olía mucho a anís.

Que en el tránsito entre la cama y la butaca, subida en una grúa, una señora me contaba algunos de los chistes más verdes que he oído. Mientras tanto se iba aliviando.

En fin situaciones variopintas.

Como variopintas eran las maniobras que tenían que hacer los chóferes de los autobuses cuando tenían la parada en la puerta principal del Hospital.

Variopintos eran también los ingresos en la unidad de 22 camas, ahora 4ª unidad, cuando estaban las cunas giratorias para recién nacidos y el ingreso era de una mujer de 80 años.

Y además:

Somos un Hospital que no vende el “HOLA”.

Tenemos una zona verde para pasear por la que no se pasea.

Tenemos una cafetería sin barra. Un maitre que sirve la salsa con espumadera y una fuente al lado de la máquina del agua.

Un tanatorio al lado de la lencería.

No cobramos por la televisión en las habitaciones.

Estamos rodeados por un campo de golf, un club de hípica, una ikastola, una zona de huerta, una pista de Trial-Sin y un parque para perros, el único de Euskadi.

Siendo el Hospital comarcal atendemos a la gente de otra provincia e incluso de otro país.

Está claro que no somos un Hospital cualquiera.

Por cierto si por género la medicina es femenina, ahora más que nunca. Si el porcentaje de mujeres en la enfermería era, y es, abrumador, ahora en las nuevas promociones de médicos la proporción es aún mayor. Incluso la OSI Bidasoa está gobernada exclusivamente por mujeres. No, no pasa nada. No voy a reivindicar la paridad. No seré yo.

Y así que pasen otros 25 años……Pero no. Porque ya nada será lo mismo. Empezando por mí, que ya tendré 74 años y seré un más que potencial usuario de cualquiera de las instalaciones del Hospital. Espero no convertirme en ese que dice: ” pues yo cuando trabajaba aquí….”

Porque, ¿Dónde estamos nosotros, sino en nuestros recuerdos?

Un saludo a todo el mundo

Santiago Chaverri


CASO 154: Dolor precordial de 30 minutos de evolución

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Varón de 73 años acude a Urgencias, a las 10:30 a.m., por dolor precordial de 30 minutos de evolución acompañado sudoración fría. Se realiza ECG:

caso 154 ecg 1

Antecedentes personales:

- HTA, cardiopatía hipertensiva con FEVI normal (ecocardio en Junio-2014).

- No DM. No fumador. Hipercolesterolemia en tto.

- CADIOPATÍA ISQUÉMICA: En el 2007, EAC: Enfermedad arterial coronaria de 2 vasos (CD y Bx-Cx) -> ACTP + Stent: a CDp, y a Cx + kissing ballon a Bx.

- FIBRILACIÓN AURICULAR anticoagulado con SINTROM.

*Tratamiento habitual: Olmesartan 40 mg/día; Bisoprolol 2.5 mg/12h; Ezetimiba 10 mg/día; Sintrom (según pauta).

Exploración general: PA 146/111 mmHg. Fc 90 lpm. SO2 97%. Afectado, sudoroso, mal perfundido. Consciente y orientado. Eupneico en reposo. No IY. AC: arrítmica con ligero soplo sistólico. AP: normal. Abdomen y EE anodino.

Pruebas complementarias:

* ECG (ver al inicio): ACxFA a 104 x´. Lesión subepicárdica: elevación de ST en V2-V5 y I, aVL (cara anterolateral) con imagen especular en cara inferior (III y aVF).

* Rx Tórax: sin alteraciones significativas.

* Analítica: Creatinina, Urea e Iones normales/ Glucosa 153 / Tnt 11.1/ Hemograma normal / INR 1.37

-> el paciente pasa al box de reanimación “superketa”. Se le monitoriza, se colocan las pegatinas de los electrodos de desfibrilación/marcapasos. ECG similar:

caso 154 ecg 2

Comentario: Se trata de un SCACEST: IAM anterolateral, Killip I, de 30 minutos de evolución. Anticoagulado con Acenocumarol por ACxFA.

QUÉ HACEMOS ? (a mí se viene a la cabeza decirle a su acompañante que cuanto antes lo monte en el coche y se lo lleve al “médico”)

1) se administra NTG sl (2 pufs) -> presenta hipotensión (PA 80/50) que remonta con SF.

2) PRIORIDAD: no perder tiempo en la REVASCULARIZACIÓN:

a) el paciente ha acudido a un Hospital Comarcal que no dispone de ICP (intervencionismo coronario percutáneo).

b) Si el paciente estuviera en el H Donostia rápidamente sería transferido al Sº de hemodinámica -> ANGIOPLASTIA  PRIMARIA

c) Si el escenario fuera un centro de Atención Primaria, lo más adecuado sería enviarlo a un Hospital con Sº de Hemodinámica, siempre y cuando el tiempo de traslado a dicho centro fuera inferior a 50 minutos. En dicho traslado debe de estar garantizada la monitorización del paciente para la detección y resolución de arritmias graves: FV->desfibrilación precoz…

Nuestro escenario es el H.Bidasoa, pese a estar ubicado a unos 2o Km de Donostia es muy difícil garantizar un tiempo de traslado en ambulancia medicalizada menor de 50 minutos y ello nos obliga (muy a nuestro pesar) a realizar FIBRINOLISIS en la mayoría de los casos de SCACEST y con más énfasis si el tiempo de isquemia (dolor) es menor de 2 horas. En este caso el tiempo de dolor es corto (30 minutos). El paciente con SCACEST, Killip I, no presenta contraindicaciones absolutas para la fibrinolisis. Hay una pega: está en tto con  Acenocumarol (Sintrom*), con INR de 1.43 . QUÉ HACEMOS ?



CASO 154 (2ª parte): SCACEST, IAM anterolateral

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CONTINUACIÓN del caso: - A las 10:30 a.m., acude un varón de 73 años, por dolor precordial de 30 minutos de evolución acompañado sudoración fría.

Antecedentes personales: HTA, Hipercolesterolemia, Cardiopatía Isquémica, Fibrilación auricular. En tto con Olmesartan, Ezetimiba, Bisoprolol y Acenocumarol.

- 10:35 ECG: ACxFA a 104 x´. Elevación de ST en V2-V5 y I, aVL (cara anterolateral), con imagen especular en cara inferior (III y aVF).

caso 154 ecg 1

- Se administra NTG sl (2 pufs) -> presenta hipotensión (PA 80/50) que remonta con SF.

- 10:50 Se decide FIBRINOLISIS con TNK, (INR 1.39 = nivel infra terapeútico)

- AAS 300 mg v.o.

- CLOPIDOGREL 300 mg v.o.

- ENOXAPARINA 30 mg IV

- TECNETAPLASA 8000U  IV

- 10:59: ECG cambios en la morfología del QRS sugestivos de RIVA:

CASO 154 ECG 3

Comentario: RIVA (Ritmo idioventricular acelerado), ritmo ventricular (QRS ancho) regular, a una frecuencia de 50-100 lpm. Se suele presentar en la reperfusión. En general no precisa de tto.  En este caso el QRS es ancho pero el rítmo es irregular (FA) ?

- 11:03 : ECG el QRS se estrecha; leve mejoría de la imagen de ST en V2-V3, sin cambios en el resto:

CASO 154 ECG 4

Comentado el caso con CMI del H Donostia se decide traslado a dicho centro.

- 11:17 en la espera de la ambulancia, el paciente presenta brusca pérdida de conciencia, no responde a estímulos, no respira. ECG: FIBRILACIÓN VENTRICULAR:

CASO 154 FV

DESFIBRILACIÓN con 200 Julios de energía bifásica -> recupera ritmo cardíaco y nivel de conciencia.

-13:10 CMI del H Donostia: ante la persistencia de la elevación de ST, se realiza coronariografía: EAC monovaso CXm (CIRCUNFLEJA media), sin reestenosis en Cx y CD. FE 45% con hipoquinesia anteroapical. Se implanta STENT CONVENCIONAL a Cx medial. Los cambios en el ECG y la hipoquinesia no se corresponden con la Cx. Imagen dudosa en DA, que revisando de nuevo, es del 20% no significativa.

Evolución favorable. Tras 9 días de ingreso se le da de alta a su domicilio en tto con Enalapril 5 mg/12h, Bisoprolol 2.5 mg/12h, Atorvastatina 40 mg/24h, Pantoprazol  40 mg/24h, AAS 100 mg/24h, Clopidogrel 75 mg/día- suspender al cabo de un mes y Acenocumarol (según pauta).

Cuestiones:

- el episodio de FV es indicación de implantación de DAI?

- en qué se diferencia un Stent convencional (BMS) de un Stent farmacoactivo (DES)?

- es compatible la anticoagulación oral con la antiagregación? Acenocumarol + AAS, CLOPIDOGREL?  Cuánto tiempo?

Nota: agradecer al Dr Ivan Garmendia que me pusiera al corriente del caso y me entregara las copias de los ECG del paciente para poder compartirlas.


CASO 155: dolor abdominal tras colonoscopia

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Varón de 61 años acude por dolor abdominal y fiebre de 24 horas de evolución.

Diagnosticado de Enfermedad de Crohn, (en tratamiento con Mesalazina e Infliximab), ayer se le realizó colonoscopia: objetivándose pseudopólipos inflamatorios en colon ascendente y transverso y en colon descendente que fueron biopsiados.

Exploración general: TA 160/80 mmHg,  Fc 116 lpm, SatO2 93%, Fr 24 rpm, Tª 38,6ºC . Mal estado general. Consciente y orientado, bien hidratado y perfundido. Taquipneico con dificultad respiratoria. Crepitación a la palpación del cuello y de la pared torácica (más acentuada en el lado derecho). No ingurgitación yugular. AC: taquicardia rítmica sin soplos. AP: normal. Abdomen: globuloso, timpánico, dolor a la palpación de hemiabdomen derecho con ligera defensa y rebote doloroso. EEII no edemas ni signos de TVP.

Exploraciones complementarias: Analítica: Creatinina, Urea e Iones normales / Leucocitos 19.600 (80%N 3%C) / Procalcitonina 0.53 / PCR 234 / Hb 14

Rx de Abdomen y de Tórax AP y L:

 caso 155 Rx abdomen

Caso 155 Torax ap

caso 155 Torax L

Cuestiones:

- Interpretación de las Rx

- Diagnóstico de presunción.

- Actitud


CASO 156: Disnea de 2 semanas de evolución. Rx TÓRAX.

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Mujer de 72 años sin antecedentes relevantes acude por disnea progresivamente en aumento de 2 semanas de evolución. No refiere clínica de infección respiratoria ni de insuficiencia cardiaca.

Dice que desde hace unos 3 años tiene costumbre de fumar medio cigarro al mediodía con sus amigas y otro medio antes de acostarse. Desde hace un mes está a dieta por cifras de glucemia en el límite alto y sobrepeso.

Refiere hematuria intermitente desde hace 3 semanas sin clínica miccional. Hace 4 años, episodio autolimitado de hematuria, se le realizó ecografía renal que fué normal.

Se realiza Rx de Tórax:

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Cuestiones:

- Interpretación de la Rx

- Diagnóstico de presunción.

- Otras pruebas?


Caso 156: Metástasis pulmonares; RX: “suelta de globos”

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Mujer de 72 años con disnea progresivamente en aumento de dos semanas de evolución asociada a hematuria sin clínica miccional.

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Exploración general: PA 134/70 mmHg. Fc 96 lpm. Tª 36.4ºC. SO2 80% (aire ambiente) Fr 28 rpm. Taquipnea sin tiraje con buena respuesta a O2 en ventimax al 31% -> SO2 93%.

Rx de Tórax: múltiples nódulos pulmonares en ambos campos pulmonares.

Gasometría Arterial basal: pH 7.35, pO2 42, pCO2 35, Bicarbonato 19, SO2 80.

-> Severa Insuficiencia respiratoria parcial (pO2 baja con pCO2 normal).

Llama la atención una Rx tan horrible con clínica de disnea de tan solo 2 semanas.

Se realiza Angi TC Torácico que no evidencia imagen de TEP y objetiva múltiples lesiones nodulares, de distribución difusa en ambos campos pulmonares, de tamaño comprendido entre 1 y 3.5 cm, compatibles con METÁSTASIS PULMONARES.

Comentario: se le llama NÓDULO a una lesión < de 3 cm. MASA si es > de 3 cm. Múltiples nódulos o masas (“suelta de globos”) sugieren METÁSTASIS de un origen a determinar.

En este caso los cortes bajos del TC evidenciaban un riñón derecho patológico y se amplió el estudio TC a abdomen y pelvis -> Lesión vegetante de 2.5 cm en vejiga con atrapamiento ureteral e hidronefrosis derecha.

La paciente queda ingresada con sospecha de MTX pulmonares 2ªs a CANCER de vejiga.

Biopsia de vejiga: Carcinoma papilar uretelial de bajo grado.

Citología de esputo: frotis positivo para células malignas concordante con carcinoma pobremente diferenciado. En la IHQ:  Positivo (+): CK 7 y P 63; Negativo (-): CK 20, TTF1, Sinaptofisina y Calretitina.

Comentado el caso con oncología se decide quimioterapia paliativa con CDDP-Gemcitabina que se suspende por Neutropenia + trombocitopenia. De forma asociada, la paciente presenta edema en EII por lo que se realiza Ecodopler que confirma TVP de dicha pierna izquierda. Se inicia anticoagulación con Innohep/24h + media de compresión fuerte.

Comentario: está suficientemente demostrada la asociación del tabaquismo con el cáncer de pulmón y con el de vejiga. En el caso que aquí se presenta me gustaría aclarar que la paciente no era fumadora en su juventud ni en su etapa adulta, empezó a fumar recientemente: 1 cigarro/día, desde hace 5 años.

Ojito con la HEMATURIA: frecuentemente se asocia a cistitis de gente joven; en los pacientes de más edad -> pensar en neoplasia. El diagnóstico tardío, como en este caso, tiene severas implicaciones en el pronóstico de dicha enfermedad.

-> NEOPLASIA DE VEJIGA con METÁSTASIS PULMONARES

 

 

 

 

 


CASO 157: mujer de 57 años inconsciente

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Mujer de 57 años, traída en ambulancia, su marido refiere que hoy por la mañana la ha encontrado en el suelo del baño, inconsciente, sin precisar desde cuándo podría estar allí.

* Desde hace unos 4 meses cifras de Glucemia por encima de 210 mg con Hemoglobina Glicosilada > 10, en tto dietético. Sin otros antecedentes relevantes.

Exploración general: TA 168/125 mmHg.  Fc 122 lpm. SO2 90% (aire ambiente). Tª 35ºC. Deterioro de nivel de conciencia sin focalidad neurológica aparente; GCS 8: ausencia de apertura ocular (O1), lenguaje inapropiado (V3), evita estímulos dolorosos retirando el segmento corporal explorado (M4). Pupilas mióticas, reactivas. Rigidez de nuca. Bien hidratada y perfundida. Taquipnea sin tiraje. No lesiones cutáneas. AC: taquicardia rítmica sin soplos. AP: abundantes roncus y secreciones bilaterales. Abdomen: globuloso, blando sin dolor, sin masas ni visceromegalias. EEII: no edemas ni signos de TVP.

Pruebas complementarias:

* Rx Tórax: sin alteraciones valorables.  * ECG: taquicardia sinusal.

* Analítica: Leucocitos 35.000 (N90%, C5%); Procalcitonina 17; PCR 98 ; Glucemia 387; Creatinina, Urea e Iones normales; GPT 88; Bilirrubina normal ; Hb 13.3; Htc 40.6; Plaquetas 372.000; INR 1.09; GAB: pH 7.2  pO2 54  pCO2 52  Bicarbonato 20  Lactato 31.

* TC Craneal (realizado sin CIV): No áreas de sangrado intra ni extraaxial ni efectos de masa, Linea media centrada. Sistema ventricular de situación, morfología y tamaño normal. En la convexidad temporal izquierda se observan varias burbujas de aire de aparente localización extraxial, sin evidencia de fracturas. Ocupación de varias celdillas mastoideas izquierdas. Engrosamiento mucoso en senos paranasales y presencia de varios niveles hidroaéreos compatible con sinusitis.

CASO 157

El médico que atiende a la paciente vuelve a interrogar al marido: le cuenta que su mujer lleva varios días con catarro y en los últimos días con molestias en el oído izquierdo. No ha tenido fiebre. Ayer se encontraba bien. Por la mañana se la ha encontrado en el suelo del baño, sin signos de golpe en la cabeza.

Comentario: en principio el cuadro impresiona de neurológico (hemorragia cerebral), pero la marcada leucocitosis con desviación izquierda y la elevación de Procalcitonina y de la PCR sugieren una causa infecciosa.

- Qué significado tiene esa burbuja de aire visualizada en la TC Cerebral?

VER CONTINUACIÓN del caso


CASO 157 (2ªparte): MENINGITIS por NEUMOCOCO, Otomastoiditis izquierda

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CONTINUACIÓN: Mujer de 57 años con cuadro catarral de varios días de evolución, su marido la encuentra inconsciente en el suelo del baño.

* TC Craneal: En la convexidad temporal izquierda se observan varias burbujas de aire de aparente localización extraxial, sin evidencia de fracturas. Ocupación de varias celdillas mastoideas izquierdas. Engrosamiento mucoso en senos paranasales y presencia de varios niveles hidroaéreos compatible con sinusitis.CASO 157

Analítica: importante leucocitosis con desviación izquierda, PCT y PCR elevadas.

* Pese a la ausencia de fiebre se cursan 2 hemocultivos. (a las 24 horas positivos a NEUMOCOCO)

* Rigidez de nuca: se realiza Punción lumbar -> LCR: 2.110 leucocitos con un 95% de polimorfonucleares; Proteinas 153 ; Glucosa 230. Con la tinción de Gram se visualizan gran número de diplococos gram (+): azules. Se cursa cultivo de LCR y antibiograma.

neumococo en LCR

* Intubación orotraqueal.

* Antigenuria:  NEUMOCOCO Ag positivo

-> se administra CEFTRIAXONA 2 g IV + DEXAMETASONA 10 mg IV ,

-> traslado a CMI del H.U.Donostia:

Se añade VANCOMICINA 1 g (que posteriormente se retira al constatar en  el antibiograma la sensibilidad del Neumococo a la Ceftriaxona).

- Hiperglucemia que requiere altas dosis de INSULINA que se van regulando con el descenso de la dosis de corticoides.

* Consulta a ORL, se realiza TC Craneal-Oidos medios y mastoides: OTOMASTOIDITIS bilateral. Sinusitis.

Al 6º día se procede a extubación: a la exploración destaca SORDERA bilateral, comentado con ORL se añade al tto nuevamente corticoides, según el resultado de audiometría sería candidata para realizar implante coclear bilateral.

JUICIO DIAGNÓSTICO:

- MENINGITIS por NEUMOCOCO. Deterioro del nivel de conciencia requiriendo intubación orotraqueal.

- Probable MASTOIDITIS IZQUIERDA. SINUSITIS.

- SORDERA BILATERAL como secuela. Pendiente de valoración para implante coclear.

PROFILAXIS DE LOS CONTACTOS: Ante la sospecha de menigitis meningocócica se indica al personal sanitario que haya tenido contacto con secreciones nasofaringeas del enfermo o con el LCR en la punción o durante su manipulación. Se recomienda que dicha profilaxis sea precoz, en las primeras 24 horas de la exposición.

En el caso que aquí se comenta: la mayoría del personal que estuvo en contacto con la paciente se tomó un comprimido de CIPROFLOXACINO 500 mg. Una ATS que se sabía embarazada optó por CEFTRIAXONA 250 mg IM.

-> En la menigitis neumocócica NO está indicada la profilaxis de contactos. Pero es frecuente que la confirmación bacteriológica tarde más de 24 horas.

Comentario: llama la atención lo abrupto de la sintomatologia: Catarro->coma. Es probable que la falta de tto de la DIABETES de la paciente tenga algo que ver.


CASO 158: Mujer de 42 años con dolor torácico pleurítico

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Mujer de 42 años, sin antecedentes relevantes, acude a urgencias del Hospital Universitario de Donostia por dolor en hemitórax derecho de tipo punzante que inicia hoy a las 03:00 am, que aumenta a los movimientos respiratorios y se acompaña de sensación distérmica y tos sin expectoración.

Exploración general: PA 120/80 mmHg. Fc 101 lpm. Tª 37.2ºC. SO2 99%. Fr 22 rpm. Buen estado general. Impresiona de ansiosa. ACP: normal.

Pruebas complementarias: Rx Torax AP y L:

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A la paciente se le administran 2 cps de Metamizol y se le da de alta.

Al rato llaman de radiología para comentar que la Rx no es normal.

Aparte del persing no veo nada extraño. Y vosotros?

 



CASO 158 (2ª): NEUMONÍA BILATERAL

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Continuación: Mujer de 42 años que comienza hace 3 días con dolor en hemitórax izquierdo de tipo pleurítico acompañado de tos y sensación distérmica. Acudió al HUDonostia donde le objetivaron 2 nódulos en lóbulos superiores.

Hoy acude a su médico de Atención Primaria por astenia intensa, persistencia del dolor torácico, tos pertinaz con expectoración rosácea y fiebre alta (39º) con escalofríos. Se realiza Rx Tórax:

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Rx: condensación en LSD y en LSI

Se remite a Urgencias del H Bidasoa:

Exploración general: PA 96/56 mmHg Fc 120 lpm Tª 37ºC SO2 99% Fr 20 rpm. Paciente afectada, muy postrada. Consciente y orientada. Bien hidratada y perfundida. Taquipnea sin uso de musculatura accesoria. No IY. AP: crepitantes en región antero-superior de ambos hemitórax. Soplo tubárico en campo superior izquierdo. Roncus dispersos. AC: taquicardia rítmica sin soplos. Abdomen y EEII: anodino.

Pruebas complementarias. analítica: Creatinina 1.23 / Urea 70 / Glucosa, Iones, GPT y bilirrubina normales / Hemograma: serie roja y plaquetas normales; Leucocitos 6.200 (N 84% L 11% M 4% C1%) / Procalcitonina 4.3 / PCR 399 / INR 1.26.

Gasometría arterial basal: pH 7.4; pO2 77; pCO2 30 ; Bicarbonato 18.6 ; Lactato 15 mg/dL

Se cursan 2 hemocultivos.

Antigenuria: Pneumococo Ag. POSITIVO

Tratamiento en Urgencias:

- Ceftriaxona 2 g IV

- Levofloxacino 500 mg IV

- Suero Fisológico 1.000 cc

Comentario: si aplicamos las escalas de FINE y CURB-65 obtendremos puntaciones bajas. La paciente es joven, sin patología de base, la PAS está por encima de 90 mmHg, la Fr por debajo de 30 rpm, la Fc no supera los 120 lpm, la pO2 por encima de 60 mmHg. De todos los Items que se contemplan solo uno está ligeramente afectado = función renal.

Pero es evidente que la paciente cumple criterios de INGRESO hospitalario.

Pasadas unas horas: la paciente presenta aumento de trabajo respiratorio precisando O2 al 35% para mantener SO2 por encima de 90%. Y a su vez hipotensión (PA 80/50) que no remonta con fluidoterapia (2.000 cc de SF) -> se inicia perfusión de NORADRENALINA.

JUICIO DIAGNÓSTICO: Shock séptico por Neumonía neumocócica.

Traslado a CMI del HUDonostia.


CASO 159: Dolor abdominal, Rx Abdomen

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Varón de 58 años con dolor abdominal y vómitos de una semana de evolución, valorado inicialmente como gastroenteritis, acude nuevamente a urgencias por persistencia del dolor que se acentúa con la ingesta, acompañado de anorexia y malestar general con febrícula aislada. Lleva varias sin comer ya que al hacerlo su dolor se agudiza y se acompaña de vómitos. No diarrea, última deposición hace 2 días de escasa cantidad, sin productos patológicos. No refiere pirosis.

Antecedentes personales: Fibrilación auricular paróxistica (Marzo-2013).  Hipercolesterolemia. Fumador de unos 35 cigarrillos al día desde hace 40 años. Arterioesclerosis. Trombosis femoro-poplitea IIb en MID en Agosto-2014. Tratamiento habitual: AAS 100 mg/24h. Flecainida 50 mg/12h. Bisoprolol 2.5 mg /12h. Atorvastatina 10 mg/24h.

Exploración general: PA 114/70 mmHg. Fc 78 lpm. Tª 36.5ºC. SO2 100%. Afectado por el dolor, impresiona de gravedad. Pálido, bien perfundido e hidratado, lengua saburral. Eupneico. No IY. ACP: normal. Abdomen: distendido, timpánico, intenso dolor a la palpación difusa con rebote (+), peristaltismo abolido. No se palpan masas ni visceromegalias. PPRB indolora. EEII: no edemas ni signos de TVP.

Pruebas complementarias: Analítica: Glucosa, Creatinina y Urea normales/ Na 128 / Cl 88 / K 3.8/ GPT 126 / Bilirrubina total 1.39 / Amilasa normal / Leucocitos 12.300 con fórmula normal / PCR 203.

ECG: RS a 90 x´, sin alteraciones de la repolarización. Rx Tórax AP: sin alteraciones valorables. Rx Abdomen en decúbito y en bipedestación:

caso 158 Rx Abdomen simple

caso 159, Rx Abdomen en bipestación

La presencia de NIVELES HIDROAÉREOS: sugiere OBSTRUCCIÓN INTESTINAL.

-Obstrucción de Intestino grueso: Neo de Colon o de Sigma, Fecaloma, etc.

-Obstrucción de delgado: Brida, Hernia estrangulada, etc.

ÍLEO PARALÍTICO: Dolor (Gastroenteritis aguda, Cólico renal, Fractura de columna lumbar, etc), Post laparatomía, etc, etc.

El problema de nuestro paciente no tiene que ver con niguna de los opciones mencionadas. Su problema está relacionado con la arterioesclerosis, la hipercolesterolemia, el tabaquismo y con su FA paroxística.

Cuestiones:

- Cuáles son los diagnósticos de presunción?

- Qué prueba ayudaría a su diagnóstico?

- Actitud/tratamiento?

 


CASO 159 (2ª): ISQUEMIA de ARTERIA MESENTERICA SUPERIOR

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Varón de 58 años con dolor abdominal y vómitos de una semana de evolución. A la exploración, abdomen distendido, muy doloroso a la palpación con defensa y peritonismo. Rx de abdomen: dilatación de asas de intestino grueso y de delgado:caso 158 Rx Abdomen simple

TAC ABDOMINAL: Trombosis o embolia en la arteria mesentérica superior y en una rama de dicha arteria. Isquemia colónica y de un asa de íleon pélvico. Imagen hipodensa en el riñón derecho sugestiva de infarto focal. Ateroesclerosis:

CASO 159 TAC

INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA URGENTE: se halla isquemia con necrosis de ciego y colon ascendente; los últimos 100 cm de íleon terminal son de color violáceo, con sufrimiento vascular sin signos de isquemia. Se realiza cirugía de control de daños resecando ciego, colon ascendente y los últimos 20 cm de íleon terminal.

- ACxFA rápida que se controla con Diltiazem.

- A las 24 horas de la Cirugía se decide realizar FIBRINOLISIS sobre trombo de la arteria mesentérica superior. Tras el inicio de la fibrinolisis se constata isquemia de EID, con ausencia de pulsos y livideces generalizadas en EID.

- ARTERIOGRAFÍA de control: se visualiza solo revascularización de primeras asas yeyunales, persistiendo obstrucción distal a la mesentérica superior. Femoral proximal permeable.

ANGIOGRAFIA

- Se decide nueva reintervención quirúrgica: resección intestinal de áreas claramente necróticas (2 metros).

- Se inicia terapia de anticoagulación con heparina sódica.

-4º día de ingreso: Nueva reintervención quirúrgica: resección de 60 cm de yeyuno. Resección intestinal límite. En caso de nueva necrosis no es posible ampliar resección manteniendo funcionalidad. Abdomen no viable.

- Evolución tórpida tras la tercera cirugía. Picos febriles diarios de 38º a pesar de tto empírico con antibióticos (Meropenem + Linezolid).

- Infección de herida quirúrgica. Cultivo: ++ Klebsiella Oxytoca y Enterococcus Faecalis.

- 9º día de ingreso: Claros signos de peritonitis -> EXITUS.

Comentario: la presentación de este caso, la descripción del ensañamiento de la isquemia arterial, pretende principalmente enfatizar el beneficio del control de los factores de riesgo cardiovascular. “Más vale prevenir que lamentar”.


CASO 160: Taquicardia rítmica de QRS estrecho. ECG

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Varón de 80 años con cuadro catarral desde hace 3 días. Acude porque esta madrugada se ha despertado con molestia torácica opresiva. No refiere fiebre, disnea ni palpitaciones.

Antecedentes generales: Hipercolesterolemia en tto con Simvastatina. Prostatismo (HBP) en tto con Tamsulosina. No HTA, ni DM. No cardiopatía ni neumopatía conocidas.

Exploración general: PA 129/102 mmHg.  Fc 140 lpm. SO2 98%. Tª 36.3ºC. Buen estado general, bien perfundido e hidratado, eupneico en reposo. No IY. AC: taquicardia rítmica sin soplos. AP: roncus dispersos. Abdomen y EE anodino.

Pruebas complementarias: Rx Tórax: normal. Analitica: bioquímica y hemograma normales. ECG:

Caso 160 Taq QRS estrecho

Cuestiones:

- Interpretación del ECG.

- Tratamiento.

* “Diagnóstico diferencial electrocardiográfico de las taquicardias de QRS estrecho

.

RELAX: sin venir mucho a cuento, si acaso por aquello del Ébola, os dejo con música de negros afroamericanos:


CASO 160 (2ª): TSVP, Taquicardia SupraVentricular Paroxística

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CONTINUACIÓN: Varón de 80 años con molestia precordial, ECG: Taquicardia rítmica de QRS estrecho a 139 lpm. Ondas P retrógradas negativas en cara inferior, positivas en aVR.

Caso 160 Taq QRS estrecho

Se administran 6 mg de ADENOSINA en bolo IV. Tira de ritmo, ECG:

CASO 160, ADENOSINA

Salta a RITMO SINUSAL, ECG:

CASO 160, RS

Se deja al paciente en observación. Permanece asintomático. Alta. Cita en Consultas externas de CARDIOLOGÍA.

DIAGNÓSTICO: TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR PAROXÍSTICA por probable REENTRADA INTRANODAL.

COMENTARIO:  se diferencian dos tipos de reentrada:

I) Reentrada INTRANODAL (la más frecuente).

II) Reentrada por VIA ACCESORIA con dos formas de presentación: a) Ortrodrómica: QRS estrecho  y ANTIDRÓMICA: QRS ancho (más rara).

* La mayoría de las veces no se identifican las onda P.

* Existen dos tipos de reentrada intranodal:

a) La taquicardia reentrante nodal común o lenta-rápida, es la variedad más frecuente (80-90%). Durante la taquicardia el impulso baja por la vía lenta y sube por la rápida. Se encuadra dentro de las taquicardias de RP corto. No siempre es fácil identificar la onda P en taquicardia, ya que debido a que la activación de aurículas y ventrículos es prácticamente simultánea, la onda P retrógrada puede estar oculta dentro del QRS, produciendo un patrón de pseudo-R’ en V1 y una pseudo-S en derivaciones inferiores. También puede identificarse ligeramente detrás del QRS.

b) En la taquicardia por reentrada nodal no común o rápida-lenta, que es menos frecuente (5-10%), el circuito se mantiene de manera invertida: durante la taquicardia el impulso baja por la vía rápida y sube por la lenta o se produce una reentrada entre dos vías lentas (lenta-lenta). La onda P retrógrada aparece retrasada, ligeramente por delante del QRS siguiente, por lo tanto incluida dentro de las taquicardias de RP largo.

* Las TSVP afectan principalmente a adultos jóvenes pero se presentan en cualquier etapa de la vida. La edad de aparición de los síntomas suele ser menor en pacientes con taquicardia mediada por vía accesoria (alrededor de los 25 años), que la de los pacientes con taquicardia reentrante nodal (en torno a los 40 años), sin que sean raros los casos en niños y ancianos.

* Las alteraciones en la repolarización (ST descendido) son relativamente frecuentes y no llevan consigo la presencia de cardiopatía isquémica.

Comentario 2: si os soy sincero me cuesta lo mío entender esta historia de la REENTRADA, de las ondas P retrógradas, del RP corto/largo, de las vías accesorias: WPW, etc, etc… Es nuestro deseo seguir comiéndonos el coco. Un saludo colegas.


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