Varón de 84 años acude por intenso dolor precordial opresivo irradiado a brazo izquierdo asociado a náuseas y vómitos de una hora de evolución. Se realiza ECG:
Antecedentes personales: HTA. DM tipo 2. Hipercolesterolemia. Fibrilación auricular. ACVA por hematoma talámico derecho, en 1994, con leve hemiparesia izquierda residual.
Tratamiento actual: Acenocumarol (SINTROM), Metformina, Digoxina, Manidipino, Furosemida, Ramipril, Simvastatina.
Exploración general: PA 172/111 mmHg. Fc 73 lpm. SO2 94%. Afectado por el dolor. Consciente y orientado, bien hidratado y perfundido, Eupneico en reposo. No IY. AC: arrítmica a buena frecuencia, sin soplos. AP: normal. Abdomen y EE: anodino.
Pruebas complementarias:
* ECG: FA a 81 x´. Bloqueo bifascicular: BRD + HBAI (QRS ancho: 137, V1 +, eje izquierdo a -60º), lesión subepicárdica en cara anterior y lateral baja (elevación de ST de V3 a V6).
* Rx de Tórax: Cadiomegalia sin signos de insuficiencia cardiaca.
* Analítica: Troponina T 139 /CK 146 / CK-MB 8,3 / INR 2,7 /Glucosa 184 / Creatinina, urea e iones normales / Hemograma: serie roja blanca y plaquetas normales.
Diagnóstico: SCACEST anterolateral, Killip I, de una hora de evolución. Anticoagulado con Sintrom por FA, con antecedente de ACVA: hematoma talámico.
Tratamiento en Urgencias: Ante un IAM es importante plantearse sin demora la estrategia de revascularización (Fibrinolisis/Angioplastia primaria). El hecho de que el paciente esté anticoagulado no es una contraindicación para la Fibrinolisis pero si lo es el antecedente de hemorragia cerebral. Se comenta el caso con el Sº de Hemodinámica y se decide traslado a H Donostia para valoración de ACTP 1ª.
- Tratamiento del dolor: MORFINA 4 mg IV. NITROGLICERINA en perfusión IV.
- Doble anteagregación: AAS 250 mg oral + CLOPIDOGREL 600 mg oral.
Coronariografía: Dominancia derecha. Enfermedad arterial coronaria bivaso: obstrucción del 100% a nivel de Descente Anterior (DA) distal y lesión 85% en segmento distal de Coronaria Derecha (CD). Se realiza ACTP con balón en lesión de DA. Queda pendiente la revascularización de la CD.
- FEVI 36% con aquinesia a nivel anteroapical.
EVOLUCIÓN: Clínica de insuficiencia cardiaca con disnea moderada, derrame pleural bilateral y edemas en ambas EEII. Pico de Troponina T 5.227 y ProBNP 26.533.
El 20º día de su ingreso presenta disnea opresiva torácica con taquipnea y desaturación (SO2 90% con O2 por gafas nasales a 2 lpm). AC: soplo pansistólico en todos los focos III-IV sobre IV. Rx de Tórax: edema pulmonar bilateral.
Cuestiones: la disfunción sistólica (FE 35%) justifica la clínica de insuficiencia cardiaca pero el deterioro brusco del paciente (edema agudo de pulmón) + SOPLO de reciente aparición, qué os sugiere?
RELAX: “Epitafio” de King Crimson:
