Preámbulo: El día 9 de Enero, aprovechando que no había mucho trabajo andaba retocando una sesión que tengo pendiente sobre SÍNCOPE; desempolvando mi manejo del Power point, el Ud ToDate y el arte de presentar cuando a las 19:50 ha llegado un paciente: varón de 49 años que acude traído en ambulancia, por episodio sincopal.
Antecedentes personales: HTA en tratamiento con ENALAPRIL 20 mg/día sin otros factores de riesgo cardiovascular. No historia de síncopes previos. No antecedentes familiares de muerte súbita.
Enfermedad actual: según refiere su acompañante, estando previamente bien, hoy a las 19:30 cuando practicaba ejercicio en un gimnasio, presenta malestar general, palidez, sudoración, desvanecimiento y caída al suelo, permaneciendo durante unos 5 minutos aturdido, lenguaje balbuceante e incontinencia de orina. No convulsiones. No dolor torácico ni palpitaciones. No disnea.
Exploración general: Tª 35,9ºC. TA 143/91 mmHg. Fc 60 lpm. SO2 96% Glucemia capilar 108 mg. Consciente y orientado pero ligeramente aturdido. Bien hidratado y perfundido, pálido. Eupneico. No signos de traumatismo; no mordedura de lengua. No rigidez de nuca ni signos meníngeos. No IY. Auscultación cardiaca: rítmica sin soplos. Auscultación pulmonar: normal. Abdomen: blando y depresible sin dolor ni signos de peritonismo; mojado por la incontinencia de orina. EEII: no edemas ni signos de TVP. Pulsos palpables y simétricos.
SNC: Buen nivel de conciencia, Glasgow 15/15, Lenguaje: mínimo transtorno de la evocación, comprensión normal. Pupilas isocóricas y normorreactivas, movilidad ocular extrínseca normal, no nistagmus, Facial normal. Mueve bien las 4 extremidades, fuerza y sensibilidad conservadas, No dismetrías, Reflejos osteotendinosos normales, Reflejo cutaneo plantar en flexión. Marcha no explorada.
Pruebas complementarias:
ECG: Rítmo sinusal a 61 lpm. PR normal, QRS normal, QT corregido normal, sin alteraciones de la repolarización.
Rx Tórax: sin alteraciones, no cardiomegalia.
Analítica : (Glucosa, creatinina, urea, iones, GPT, Amilasa, CK, Troponina, Hemograma: serie roja, blanca y plaquetas, INR, Dimero D.) sin alteraciones.
* Se deja en observación monitorizado.
Comentario: Parece un síncope de bajo riesgo: ECG NORMAL; sin síntomas ni signos de CARDIOPATÍA ESTRUCTURAL: no soplos, no cardiomegalia, no factores de riesgo C-V salvo la HTA, no disnea, ni palpitaciones, no dolor torácico. Pulsos periféricos normales. Analítica normal: iones normales, no anemia. Exploración neurológica sin focalidad, No rigidez de nuca. Presencia de PRÓDROMOS: palidez, sudoración.
En su contra: el síncope se produjo realizando esfuerzo. La incontinencia de esfínteres (vesical) no es patognomónica de nada pero no suele acompañar a los síncopes vasovagales de gente adulta-joven. Su acompañante insiste en que no tuvo convulsiones pero permaneció unos 5 minutos aturdido (mucho tiempo) y que sigue notándole raro “él no es así”. Las enfermeras coinciden en la misma apreciación (y lo que diga la enfermería va a misa).
Vuelvo a explorar al paciente: Constantes sin cambios. No ortostatismo. Exploración neurológica sin cambios. Marcha indecisa pero sin ataxia ni lateralización, Romber (-). Mantiene una actitud de perplejidad, me guiña el ojo izquierdo en varias ocasiones y pienso que “me está vacilando”. Me aparto y sigo observándole: lo que he interpretado como guiños son esporádicos espasmos de la musculatura periorbicular del ojo izquierdo que no van dirigidos a mí. Definitivamente algo le pasa.
El SÍNCOPE durante el ESFUERZO sugiere una etiología cardiaca: Miocardiopatía Hipertrófica Obstructiva, Estenosis Aórtica grave, Displasia arritmogénica del ventrículo derecho, Isquemia, Taquicardia ventricular…
Y AHORA QUÉ HACEMOS? Cuáles son nuestras hipótesis diagnósticas? Síncope cardiaco? Síncope psicógeno? Crisis no convulsiva? Seguimos esperando a ver si se le pasa el soponcio? -> estadísticamente esta última opción no es desdeñable.
