El día 23 de Diciembre del 2012 acude un varón de 66 años por dolor precordial. Su ECG inicial (con dolor):
Antecedentes personales:
- HTA e hipercolesterolemia en tto.
- Cardiopatía isquémica: IAM no Q en el 1993. En Febrero del 2009: ACTP + STENT recubierto en Circunfleja proximal, FEVI 66%.
- AC x FA crónica, anticoagulado con Sintrom.
- TTO actual: NIFEDIPINO 30 mg/día. BISOPROLOL 10 mg/día, RAMIPRIL 10 mg/día, ROSUVASTATINA 10 mg/día. SINTROM segun pauta de hematología.
Enfermedad actual: hoy a las 19h (hace 2 horas y 25 minutos) estando en reposo, refiere intenso dolor opresivo retroesternal irradiado a brazo izquierdo sin cortejo vegetativo ni disnea.
Exploración general: TA 149/89 mmHg. Fc 120 lpm. SatO2 98%. Afectado por el dolor. Consciente y orientado, bien hidratado y perfundido. Eupneico. Coloración mucocutánea normal. No ingurgitación yugular. AC: Taquiarrítmia sin soplos. AP normal. Resto de la exploración sin hallazgos relevantes.
Pruebas complementarias:
* ECG (con dolor): AC x FA con respuesta ventricular media a 120 lpm, Eje izquierdo (HBAI), Llamativo descenso de ST en cara anterolateral (V2-V6 , I y aVL), que sugiere una lesión de Tronco de Coronaria Izquierda (TCI). VER ECG al inicio.
* Analítica: Troponina T-U 12,3/ CK 330/ CK-MB 6,29/ Tº de Protrombina-INR 2,86
* Rx de Tórax: ligera cardiomegalia sin signos de insuficiencia cardiaca.
Tratamiento recibido en Urgencias y evolución:
- 250 mg de AAS + 3oo mg de Clopidogrel (vía oral).
- Morfina IV 7 mg en bolos: 3 + 2 + 2.
- Nitroglicerina sublingual en puffs 1+1+1 y posteriormente en perfusión IV.
- Bisoprolol 2,5 mg (vía oral).
-> el paciente refiere no tener dolor, se mantiene estable hemodinámicamente y en su ECG el descenso de ST es menor:
* Trasladado en ambulancia medicalizada a H Donosti, se realiza Coronariografía el día 24 de Dic-12:
Buen resultado del Stent de la Cx de hace 3 años.
DA media 90% , 1ª y 2ª Diagonales 100% (ya obstruidas hace 3 años)
Cd proximal 50%, media 50%, distal 50%
FEVI 50% con hipoquinesia severa apical
ACTP con implantación de STENT farmacoactivo 3×16
Comentario: los síntomas del paciente y la imagen de lesión subendocárdica anterolateral en el ECG cuadran con un SÍNDROME CORONARIO AGUDO SIN ELEVACIÓN DEL ST (SCASEST). Killip I (Auscultación pulmonar normal). ¿O será una angina hemodinámica por la FA rápida?
El tto del SCASEST es similar al del SCACEST a excepción de la revascularización : fibrinolisis/ACTP primaria.
1) DOBLE ANTIAGREGACIÓN: AAS 250 mg + CLOPIDOGREL 300 mg (ojo: el paciente está anticoagulado con Sintrom).
2) TTO del dolor: MORFINA IV + NITROGLICERINA; ojito, precaución al administrar NTG a pacientes bradicárdicos (Fc<5ox´) o taquicárdicos (Fc>120x´). No administrar a pacientes hipotensos (TA < 90 mmHg) , asociar inotropos si fuera necesario.
* Administrar Nitroglicerina a pacientes con angina hemodinámica secundaria a FA rápida (Fc>120x´) no es correcto. La vasodilatación inducida por la NTG provocará taquicardia refleja y el paciente empeorará.
3) ANTICOAGULACIÓN: dicen las guías que debemos de analizar el riesgo hemorrágico mediante la escala de CRUSADE (si CRUSADE < 40: Enoxaparina sc 1 mg/kg/12h o 1mg/kg/24h en pacientes con aclaramiento de creatinina<30 ; si CRUSADE>40 : Fondaparinux, este debería de ser el anticoagulante de elección si el riesgo hemorrágico es alto). Pero el paciente ya está anticoagulado.
Cuestiones:
- Definición de Angina Inestable.
- Estratificación del riesgo isquémico (escala de GRACE, TIMI…)
- Estratificación del riesgo hemorrágico (escala de CRUSADE)
