Varón de 64 años refiere dolor centrotorácico opresivo irradiado a ESI con disnea asociada de una hora de evolución, de inicio en reposo.
Antecedentes personales: Exfumador. HTA en tto con Valsartán 160 mg, Hidroclorotiazida 25 mg y Nifedipino 30 mg /día.
Exploración general: PA 187/90 mmHg. Fc 62 lpm. SO2 94%. Buen estado general, Consciente y orientado, bien hidratado y perfundido, Normocoloración cutaneo-mucosa. Eupneico en reposo. No IY. AC: rítmica sin soplos. AP: normal. Abdomen y EEII anodino.
Pruebas complementarias:
Analítica sin alteraciones (Troponina T, CK y CK-MB normales).
Rx Tórax: no cardiomegalia ni signos de fallo cardiaco.
ECG: ritmo sinusal a 57 x´, HVI según criterios de Sokolov, Descenso generalizado de ST (anterolateral e inferior) con elevación de ST en aVR.
Este ECG no corresponde al del paciente pero es muy similar. Fuente: CARDIOTECA.
Diagnóstico probable: SCASEST de localización????
Tratamiento en Urgencias:
- AAS 300 mg oral.
- 2 Pufss s.l. de SOLINITRINA -> su dolor se alivia pero curiosamente el descenso de ST en el ECG se hace más llamativo. Se inicia perfusión de SLN a dosis bajas.
- Clopidogrel 300 mg oral. (DOBLE ANTIAGREGACIÓN)
- Tras valorar la escala de GRACE anticoagulación con -Enoxaparina 80 mg (1 mg/Kg) S.C.
- Se traslada en ambulancia medicalizada a UCI de H U Donostia.
* Evolución: tras mejoría parcial vuelve a presentar episodios de angina acompañados de sudoración profusa. Se realiza Coronariografía urgente: EAC TCI + trivaso. Disfunción VI moderada a expensas de hipocinesia difusa. Dada la inestabilidad del paciente se coloca BcPIAo (balón de contrapulsación aórtico) y se traslada a Cirugía Cardiaca.
Comentario: TCI= TRONCO COMÚN IZQUIERDO: inicio de la arteria coronaria izquierda antes de bifurcarse en la DESCENDENTE ANTERIOR y en la CIRCUNFLEJA. La estenosis del TCI crea dudas ante el abordaje ACTP-STENT, versus, Cirugía BYPASS. El ECG muestra ST descendido en más de 8 derivaciones y ST elevado en aVR.
El paciente acudió hace 10 días, cerca del cambio de guardia y se lo entregué a la Dra. Ainhoa Solla. Tengo que reconocer que no me cuadraba la localización de su lesión y no me percaté del ascenso de ST en aVR . Ainhoa, me mostró en el año 2011, un ECG con afectación de TCI con un desenlace fatal: CASO 67 - ECG: ST descendido en cara anterior e inferior, ST elevado en aVR (en este caso también elevado en aVL?)
La atención en consulta de Primaria del SCA crea alarma.
Historia clínica resumida, intentar identificar la hora de inicio de los síntomas.
ECG, si es normal o dudoso repetir al cabo de unos minutos. La telemetría nos permitirá, enviar las imágenes del ECG y consultar con otros servicios más especializados.
No olvidar nunca administrar AAS (200/300 mg) si no existe contraindicación (Ia).
Para aliviar el dolor: NTG (respetando sus limitaciones: TAS<90 mmHg, Fc<50 lpm, Fc >100 lpm; ingesta previa de Inhibidores de la Fosfodiesterasa-5 -Sildenafilo…) + Mórficos en bolos IV; No usar AINES. Añadir Benzodiacepinas si precisa.
Tener continuamente monitorizado al paciente, con un desfibrilador cerca. Trasladar al paciente (en AMBULANCIA MEDICALIZADA) a un centro adecuado. (difícil).
