Continuación: Varón de 65 años acude por cuadro de astenia, debilidad sobre todo en EEII (con disestesias) y disnea progresiva hasta hacerse de reposo de 2-3 meses de evolución. Un familiar indica que ha presentado ideas delirantes en los últimos meses. No sale a la calle desde hace años.
ANALÍTICA
- Severa ANEMIA MACROCÍTICA: Hematíes 1.200/ Hb 4.9 / Htc 13.6 / VCM 115
Reticulocitos% 2.83 (0.67-1.92) / Reticulocitos absolutos 0.033 (30.4-93.5).
Leucocitos 5.300 con fórmula normal.
- Plaquetopenia 50.000 / Coagulopatía: INR 1.63
- Signos de HEMOLISIS: Bilirrubina total 6.5 / Bil. indirecta 4.8 / LDH 4224 / Haptoglobina < 0.1 / Presencia de esquistocitos = hematíes fragmentados.
- Función renal normal: Creatinina, Urea e Iones (Cl, Na y K)
- GPT 47 (0-41)/ GOT 60 (0-37) / GGT y FA normales.
- Metabolismo del hierro: Hierro 160 (59-158) / Saturación transferrina 87% (15-50) / Transferrina 126 (200-400) / Ferritina 744 (30-400)
* FROTIS de SANGRE PERIFÉRICA:
Serie roja: macrocitos, policromasia, anisocitosis, poiquilocitosis, dacriocitos, aislados esquistocitos, eliptocitos.
Serie blanca: presencia de neutrófilos hipersegmentados, pleocariocitos.
Serie plaquetar: trombopenia confirmada, no se observan agregados.
Nota: la presencia de dacriocitos y de pleocariocitos iría a favor de un déficit de B12.
- TSH, T4 y Cortisol normales.
- Vitamina B12 < 30. Folatos 12.3 (normales).
- Marcadores tumorales: Alfa fetoproteina, Ag carcioembrionario y Ca 19.9 normales.
- Autoinmunidad: ANAS positivo a título bajo:1/80. Ac anti DNA, ENAS, ANCAS y Ac anti PR3 negativo. Ac anti célula parietal gástrica negativo. Ac anti factor intríseco positivo 58.04 (0-6).
GASTROSCOPIA: ATROFIA de los pliegues gástricos. Se biopsia el antro y el cuerpo. Biopsia de antro: transición a mucosa oxíntica. Leve inflamación crónica superficial y profunda. Biopsia de cuerpo: METAPLASIA INTESTINAL MASIVA (9/10 partes del volumen remitido). ATROFIA. No displasia.
TRATAMIENTO, evolución:
- Transfusión de 6 concentrados de hematíes.
- O2 y Furosemida con mejoría de los datos de fallo cardiaco así como de las alteraciones de la repolarización del ECG presentes al ingreso.
* ECOCARDIOGRAMA: Hipertrofia ventricular leve con función ventricular conservada (FE 80%), Función diastólica no valorable en FA. Función segmentaria normal.
- Vit. B12 intramuscular durante 7 días.
* Consulta con Hematología: se realiza MIELOGRAMA: sin datos de displasia. Estiman que la bicitopenia pudiera ser de origen mixto: déficit de B12 + autoinmune
- Plaquetopenia severa (hasta 19.000), ante la sospecha de origen autoinmune se inicia tratamiento con PREDNISOLONA con mejoría progresiva de cifras de plaquetas.
- Al normalizarse cifra de plaquetas se inicia tto con SINTROM (ACxFA con CHADSVasc 2)
* Traslado a media estancia para continuar tratamiento con CORTICOIDES IV y con B12 intramuscular y completar estudio mental por Psiquiatría.
Comentario: estimados MIR estaría bien que repasarais una vez más los algoritmos de las ANEMIAS. Batería de pruebas a realizar -> interpretación de las mismas. Pautas de tratamiento. Criterios de derivación, etc…
